CPAP jako najlepsza terapia Covid-19

CPAP jako najlepsza terapia Covid-19. Czy możliwym jest, że najlepszy sposób nieinwazyjnej terapii dla pacjentów z COVID-19… to CPAP?

March 17, 2020 by Josh Farkas

Pacjenci z COVID-19 wydają się reagować na terapię w unikalny sposób, w porównaniu do pacjentów z ARDS (Zespołem Ostrej Niewydolności Oddechowej). Wniosek nie jest oparty na wielkiej ilości danych, ale jest to teza pojawiająca się w wielu ośrodkach (włącznie z moim osobistym doświadczeniem przy jednym z pacjentów). Pewne istotne punkty:

1. Niskie stałe dodatnie ciśnienia (driving pressures) obserwuje się wśród wentylowanych pacjentów. W związku z tym wydaje się, że podatność płuc jest prawidłowa (inaczej niż w przypadku większości pacjentów z ARDS).
2. “Utajona Hypoxemia (Niedotlenienie)” — Normalna praca płuc, może powodować u pacjentów mały wysiłek oddechowy przed intubacją (mały w stosunku do istniejącego zaawansowanego niedotlenienia).
3. Dobrze regenerujące się płuca – pacjenci często dobrze reagują na regenerację pęcherzyków płucnych za pomocą wysokich wartości PEEP lub APRV (n=1 dla końcowego).
4. Korzystna odpowiedź na pronację – zgodnie z typowymi wynikami CT zaawansowanej tomografii podstawowego i obwodowego wzmocnienia, korzystna odpowiedź na pronację, może być zgodna ze znacznym pozytywnym wynikiem terapii częciowego zapadnięcia płuc (basilar atelectasis).

COVID-19 nie zachowuje się więc jak typowy Zespół Ostrej Niewydolności Oddechowej (ARDS), co za tym idzie prawdopodobnie powinien być leczony w nieco inny sposób.

Teoria biorąca pod uwagę istniejącą patofizjologię.

Niektórzy pacjenci mogą mieć postępujące zapadanie się pęcherzyków, jak pokazano powyżej. Gdy niektóre pęcherzyki zaczynają się zapadać, zaburzona zostaje architektura płuc i powoduje zapadanie się sąsiadujących pęcherzyków.

Jeśli nie zostanie to w porę wykryte, może prowadzić do postępującego niszczenia tkanki płucnej, która w efekcie prowadzi do intubacji. W momencie intubacji, wysokie ciśnienie dodatnie, naprawia zapadnięte pęcherzyki. Pacjenci w czasie kilku godzin, zaczynają wymagać znacząco niższego zapotrzebowania na tlen niż 100% FiO2

Najlepszy tryb nieinwazyjnej terapii oddechowej?

Powyższy model sugerowałby, że pacjenci z COVID tak naprawdę potrzebują dodatniego ciśnienia powietrza (CPAP) bardziej niż czegokolwiek innego. Na przykład, ich wysiłek oddechowy jest często wystarczający – więc nie potrzebują mechanicznego wsparcia pracy oddechowej (w rzeczywistości mechaniczne wsparcie oddechu może prowadzić do groźnych dla zdrowia dużych objętości oddechowych).

Najlepszy sposób postępowania dla dostarczenia dużej wartości dodatniego ciśnienia to zwyczajnie terapia ciągłym dodatnim ciśnieniem powietrza CPAP – Continuous Positive Airway Pressure. CPAP nie brzmi dramatycznie, ale ten sposób leczenia dostarcza największą ilość dodatkowego ciśnienia umożliwiając najefektywniejsze odzyskiwanie uszkodzonych tkanek:

CPAP może mieć wiele zalet w przypadku COVID:

• CPAP dostarcza maksymalną ilość uśrednionego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych bez intubacji.
• CPAP nie zwiększa objętości oddechowych, dzięki temu dostarcza sposób wentylacji lepiej chroniący płuca.
• Przy użyciu zamkniętych systemów i filtrów antywirusowych, może być dosyć bezpieczny odnośnie przenoszenia zakażeń. (w przypadku COVID-19 nic nie jest w 100% bezpieczne).

Ważne punkty: Jak CPAP może być stosowany

• Ciśnienie może być miareczkowane w ramach tolerancji do dosyć wysokich poziomów (e.g. 15-18 cm). Używanie zbyt wysokich ciśnień może prowadzić do wdmuchiwania powietrza do jamy brzusznej i aspiracji (Bouvet et al., 2014).
• FiO2 (Iloraz ciśnienia parcjalnego tlenu we krwii tentniczej i zawartości tlenu w mieszaninie oddechowej) może być miareczkowane wbrew saturacji pacjenta. Częsta reakcja na CPAP to odzyskiwanie uszkodzonych tkanek płucnych i zmniejszające się zapotrzebowanie na FiO2. Tym samym, wzrastające zapotrzebowanie na FiO2 sygnalizuje nieskuteczność terapii CPAP i konieczność intubacji.
• Hełm oddechowy byłby optymalnym rozwiązaniem, jeżeli dostępny ( dla uniknięcia problemów ze szczelnością maski).
• Monitorowanie:
  • Stanu psychicznego
  • Natlenowania (zapotrzebowanie FiO2, saturacja tlenem)
  • Efektywność wentylacji (objętość oddechowa i minutowa wentylacja na urządzeniu CPAP, być może także okresowe VBG/ABG jeśli klinicznie zapewnione)
   

Jaka jest rola CPAP w COVID-19?

To nie jest do końca rozpoznane. Istnieje wiele mocnych opinii, ale prawie nie mamy danych (szczególnie dokładnych danych o COVID-19). Niestety, najbardziej dostępna ewidencja uwzględniająca “nieinwazyjną wentylację” zwykle dotyczy użycia BiPAP (a nie trybu CPAP). W istocie, te dwie metody są nierozerwalnie połączone (pomimo tego, że są zupełnie różne).

CPAP z pewnością nie jest terapią przeznaczoną dla wszystkich przypadków COVID-19. Jednakże, CPAP może odgrywać ważną rolę w konkretnych sytuacjach:

• Pacjenci z pogarszającym się niedotlenieniem (e.g. wymagający ~50-60% FiO2) , którzy nie pozostają pod wpływem silnego stresu i nie mają zaburzeń w innych organach.
• Pacjenci, dla których intubacja nie jest zalecana / preferowana (DNR/DNI).
• Brak dostępności do mechanicznych respiratorów (istnieje duży dostęp do maszyn CPAP, które są szeroko stosowane w obturacyjnych zaburzeniach oddechu podczas snu). Czyli, jeżeli CPAP mógłby zastąpić intubację nawet w 20-40% przypadkach, mogłoby to zapobiec brakom w ilości respiratorów.
• Brak dostępności wystarczającej ilości przeszkolonego w intubacji personelu

Tak jak w przypadku wszystkich form nieinwazyjnej wentylacji, dokładne monitorowanie stanu pacjent jest kluczem do bezpieczeństwa. Jest to krytyczne dla pacjentów z COVID-19, którzy mogą wykazać “utajone niedotlenienie” ( “silent hypoxemia”) (co sprawia, że ich stan wygląda znacznie lepiej niż realnie jest).

• COVID-19 wydaje się powodować nietypową formę niewydolności oddechowej, z rozległym niedotlenieniem ale normalną pracą płuc. Może mieć to związek z rozległą niedodmą płuc.
• CPAP może być właściwym sposobem nieinwazyjnego wsparcia dla tych pacjentów. CPAP to sposób, który zapewnia najlepsze odzyskiwanie sprawności pęcherzyków płucnych (najwyższe uśrednione ciśnienie w drogach oddechowych). Ponadto nie ma zagrożenia niebezpiecznie dużych objętości oddechowych.
• Ostateczny optymalny sposób postępowania w wentylacji nieinwazyjnej dla COVID-19 nie jest aktualnie do końca znany. CPAP może być racjonalnym wyborem dla niektórych pacjentów ze średniozaawansowanym niedotlenieniem i bez wieloorganowych niewydolności. Jak zawsze, niezbędne są dalsze badania i ewidencja.

Autor: Josh Farkas

Josh jest twórcą portalu PulmCrit.org. Jest stowarzyszonym profesorem pulmonologii i intensywnej terapii (Pulmonary and Critical Care Medicine) na University of Vermont.

Źródło: https://emcrit.org/pulmcrit/cpap-covid/